Muchas, muchas cosas. De momento los médicos siguen hablando de la "menstruación retrógada", la idea de que la menstruación de alguna forma asciende por las trompas de falopio y sale a la cavidad abdominal y a los ovarios provocando la endometriosis.
Sin descartarlo del todo, me parece una forma de verlo muy anticuada. Cuando descubrí este asunto de los hombres diagnosticados con endometriosis...fue una pequeña sacudida. ¿Y si en realidad estábamos hablando de células madre?
Antes de seguir, hay casos de mujeres diagnosticadas con parches cutáneos de endometriosis, endometriosis en la zona pulmonar... y por supuesto la consabida cantinela de la menstruación ambulante que se va de turismo. Una teoría que es imposible compatibilizar con los parches cutáneos de endometriosis, porque es obvio que la menstruación no va a atravesar la piel. También hay que entender que la función de los médicos es diagnosticar y tratar, antes que dar explicaciones a fenómenos complejos.
Sin embargo, cuando los médicos se enfrentaron a la engorrosa realidad de que algunos hombres presentaban parches de endometriosis (internos) desecharon inmediatamente la extravagante historia de una menstruación errante, porque obviamente no hay regla. Pero es entonces, y no con las mujeres con parches en la piel, cuando les dio por pensar un poco y salirse de las pautas en las que se habían encerrado. Entonces comenzaron a hablar de células... pero células femeninas, bueno, más o menos. La rocambolesca historia que se buscaron -y que está totalmente ausente de confirmación por hallazgos experimentales- es que antes de que se produjeran los cambios hormonales que diferenciaban el cigoto a varón, algunas células indiferenciadas emigraban a la cavidad pélvica, y que estas células, en un hombre adulto con un fuerte desequilibrio hormonal por causas tales como tumores podrían conducir a la endometriosis...
Pero... ¿no es mucho más sencillo pensar en células que se diferencian a células de endometrio tanto en hombres como en mujeres?, ¿por qué no investigar, y dar importancia a esto?
Copio a continuación dos textos que abordan, especulativamente, este asunto:
What causes endometriosis in men?. Docs have advanced their hypotheses:
The
authors of this report looked to the very beginning of the development
of the reproductive organs. Whilst still only a developing embryo,
there are different structures that will form the male and female
reproductive systems (there’s a nice illustration here). The female
organs develop from the müllerian duct which in male embryos regresses because the embryo produces the imaginatively named müllerian inhibiting substance
(MIS). The authors of this report suggest that exposure to certain
environmental toxicants (such as diethylstilbestrol or other hormone
disrupters) whilst the embryo is still developing, may lead to abnormal
production of MIS which in turn stops the müllerian duct regressing
properly, leaving small remnant patches of tissue that could, given the
right stimulus, develop into endometrial like tissue, which would
appear as endometriosis.
To
my understanding these arguments, while giving a (at least to an
extent) convicing reason to why a man can develope endo, fail totally to
explain when, where and to what extent does this condition develop. Where can it grow is a key question.
Do these cells remain undifferentiate in the tissues until some
condition make them start acting as uterus shedding?. Can they migrate
form one part of the body to another? (there are women suffering form
endometrial cyst in the skin). Understanding these factors could
lead to significatively more effective health advices to the millions of
women suffering from this condition. The lesson given we have to take
from the plain fact that there are men affected by endo is that this
disease needs a more indeep understanding to this serious illness that
affects to an attonishing proportion of almost 10% of women.
Yes, biological XY men have been documented with endometriosis.[1] It’s insanely rare I would guess less than 30 cases have been described by modern medicine.
The
actual cause ofendometriosis, even in females, is unknown. Male
endometriosis actually presents a situation where there are less
variables so such cases are very interesting. For example, it’s safe to
say that male endometriosis is not due to an overflow because men have
no uterus and no reason to have endometrium anywhere in their body.
So
what are the best explanations for male endometriosis? Well my source
explains in detail. But it’s possibly related to germ cell tumors in the
testis- germ cell tumors are neoplasms of the cells that give rise to
gametes.[2]
The neoplastic germ cells are thought to be able to “retrace the
cellular linage back to a type of stem cell and then pick a different
linage from there. It’s easy to do on the cellular level.
So
in the case study I link they think that endometrium originated from a
benign testicular germ cell tumor the patient had in the past. The
metabolic and endocrine disruption of chronic hepatitis I personally
think allowed the little bit endometrium to become the pathological
endometriosis.
Si estamos en la dirección correcta, esto apunta a la endometriosis como un tipo de tumoración debido a la transformación de células. Y eso nos habla más de ambiente hormonal en el cuerpo que de hábitos de deporte o actividad física, como se les ha dicho a algunas mujeres que padecen endometriosis.
Volver al blog, aunque sin tiempo, es reclamar un espacio para expresarme con mayor libertad, la libertad de saber que no se leerá ni atropellará esto con la allanadora de la corrección política, y es que para mí la intesexualidad es un fenómeno que no está bien entendido por los colectivos lgtbiq, a pesar de que la "i", efectivametne, es la inicial de intersex.
¿Por qué? Porque para entender a estas personas hay que comprender que no hay ninguna decisión consciente por su parte, nacen así. Diferente es que hablemos de su orientación sexual y de cómo se entienden ellos como personas sexuales, en esto sí hay un nivel de reivindicación que se puede adscribir, o no, a las personas representadas por este colectivo.
La biología es la ciencia de la complejidad, y ya conoceis la teoría del caos
, las cosas no siempre salen como se espera.
La diferenciación sexual
es el proceso anatómico y fisiológico desde la concepción hasta la
pubertad en el que se adquieren las características sexuales de uno de
los dos sexos:
En primer lugar se establece el "sexo cromosómico"
y genético del cigoto. Aparte de los cromosomas sexuales (XX en
mujeres, XY en hombres), hay numerosos genes que tienen un peso muy
activo en el proceso de diferenciación.
Hacia las 5 semanas de vida intrauterina (ó 3 semanas después de la ovulación) comienza la diferenciación de las gónadas hacia testículos u ovarios, el "sexo gonadal".
Contrariamente a la creencia tan extendida de que los embriones se
diferenciarían hacia hembra, o niña, en ausencia de genes "pro-niño", lo
cierto es que en un primer momento el embrión desarrolla unas gónadas
bipotenciales, y una cascada de genes interviene en que estas gónadas se
diferencien en ambos sexos. En realidad este proceso termina en la
pubertad.
Una
vez las gónadas han adquirido cierto desarrollo y diferenciación, se
inicia la diferenciación de los conductos y genitales que correspondan a
un niño o niña, es el "sexo fenotípico".
Para ello es importante la acción de las gónadas que generan hormonas y
del ambiente hormonal del propio útero debido al equilibrio hormonal de
la madre. Este proceso comienza hacia las 7 semanas de gestación (ó 5
semanas después de la ovulación). En realidad, este proceso termina en
la pubertad.
La intersexualidad,
o como se denomina en los artículos médicos "anomalías de la
diferenciación sexual" ("disorders of sexual development" en inglés, de
donde viene el acrónimo DSD
que es en realidad lo que se emplea más a menudo en papers) se produce
cuando hay discordancia de algún grado entre sexo
genético/cromosómico-sexo gonadal- y sexo fenotípico.
"Intersexualidad"
es una palabra muy amplia que alude a multitud de condiciones
diferentes cuyo nexo en común es esta discrepancia. Es un asunto
verdaderamente complejo, para dar una idea resulta un tabú en nuestra
sociedad, muchas personas con estas condiciones han sufrido acoso, y
algunos activistas por los derechos de los intersexuales defienden,
muchas veces, que se hable de esto sin usar términos médicos (cosa
imposible en lo que se refiere a los objetivos de esta respuesta que por
lo demás pretende ser absolutamente respetuosa). Hasta el momento hay
descritas 50 combinaciones diferentes de cromosomas/genitales/fenotipo
que se pueden identificar como intersexualidad.
Se conocen al menos 40 genes ligados a este fenómeno.
)
se muestran los genes que tienen un papel más fuerte en la formación de
la gónada embrionaria indiferenciada / bipotencial y su diferenciación a
ovario (rojo) o testículo (azul).
¿Por qué se producen los casos de intersexualidad?
Una
diferenciación sexual normal depende de un delicadísimo equilibrio
entre el control genético de los genes necesarios para la misma, las
hormonas producidas por las gónadas cuando comienzan a funcionar y el
ambiente hormonal del propio útero y de las enzimas que controlan la
producción de estas hormonas.
Etapas de la diferenciación
La
incidencia de la intersexualidad es del 0, 05% - 0,07% de los
nacimientos. Pero hay que considerar que muchas formas de
intersexualidad no se hacen patentes hasta la pubertad. Algunos autores
estiman que un 1,7% de los humanos presentan algún grado de
intersexualidad. [1]Este extremo es difícil de comprobar porque la intersexualidad es un gran tabú y porque en muchos casos no se llega a descubrir.
Clasificación de las condiciones de intersexualidad. Sistema DSD ó ASD
Hasta
2006 se empleaban diferentes nomenclaturas, en muchos países se usaban
términos como "hermafroditismo" y "pseudohermafroditismo" que podían ser
muy deningrantes para estas personas (imaginad el golpe emocional para
una chica que vaya al médico porque no le viene la menstruación, y
termine con un diagnóstico de pseudohermafroditismo masculino. En 2006
se propuso un nuevo sistema de clasificación con el nombre genérico de
"trastornos de la diferenciación sexual" [ASD] o "anomalías de la
diferenciación sexual", en inglés el término es "disorders of sexual
development" [DSD]. Generalmente se usan los acrónimos DSD y también
ASD. Se usa a menudo la expresión "disgenesia gonadal" que alude a
anomalías en el desarrollo y anatomía de las gónadas (testículos y
ovarios).
La
notación 46, XX o 46, XY implica tener 46 cromosomas (lo normal en
humanos) con dos cromosomas sexuales (XX en mujeres, XY en hombres). Si
una persona presenta monosomía del X, sería 45, X.
DSD de origen cromosómico. Agrupa a las condiciones DSD originadas por anomalías en el número de los cromosomas sexuales.
DSD 46, XY. Agrupa a las condiciones DSD de personas con cariotipo normal masculino.
DSD 46, XX. Condiciones DSD de personas con cariotipo normal femenino.
A
pesar de existir este sistema de clasificación es importante señalar
que el abanico de condiciones DSD casi supone un contínuo, hay un amplio
espectro de condiciones intermedias. Además, personas con fenotipos muy
parecidos pueden caer en categorías o subcategorías diferentes DSD.
1 ) DSD de origen cromosómico
El
término mosaico o mosaicismo implica que una persona tiene diferente
dotación génica en diferentes células. Esto ocurre con cierta
frecuencias en casos de trisomías, en los que en algunas células se
inhibe uno de los cromosomas extras. Estas personas proceden de un solo
cigoto.
El
término quimerismo implica que también que una persona tiene diferente
dotación génica en diferentes células … pero porque esa persona procede
de la unión de dos embriones en el útero. A estas personas también se
les llama quimeras.
es
una modelo que explota su condición de quimerismo, como se puede ver
cada mitad del cuerpo tiene dos colores de piel completamente
diferentes. En el caso de Taylor no hay intersexualidad, pero da una
idea de cómo una sola persona puede proceder de dos cigotos diferentes.
Eso sí, el quimerismo es extraordinariamente poco frecuente.
Incluye:
Síndrome de Turner (45, X) y sus variantes y Síndrome de Klinefelter (47, XXY) y sus variantes.
Síndrome de Turner: Un solo cromosoma X, o mosaicos XX/X (en un 30% de los casos[2]).
Afecta únicamente a mujeres. Provoca baja estatura y falta de
desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, tienen un aspecto
infantil cuando están en edad adulta.
Síndrome de Klinefelter:
tienen un cromosoma X extra (XXY) o son mosaicos 46,XY/47,XXY. La
variante mosaico generalmente provoca síntomas más leves. Son hombres,
generalmente altos, que tienen un bajo desarrollo de las gónadas y los
órganos sexuales. Pueden presentar bajo tono muscular, ginecomastia
(senos agrandados) entre otros síntomas.
Disgenesia gonadal mixta: son
personas con mosaicismo 45 X/46XY. Presentan un testículo en un lado y
una gónada indiferenciada en el otro. El fenotipo es masculino en el 30%
de los pacientes y femenino en el 60%[3]. La localización testicular suele ser intraabdominal, aunque puede ser también escrotal (13%)[4]. Estas personas pueden tener también vagina, útero y al menos una trompa de Falopio.
DSD quimérico, ovotesticular: A esto en muchos países y durante muchísimo tiempo se le ha llamado "hermafroditismo verdadero".
Por suerte, esta terminología está obsoleta. Tienen tejido gonadal de
los dos tipos, pueden tener un ovario y un testículo pero es mucho más
común que presenten un ovotestis
que es una gónada con tejido de ambos tipos, en un lado o en los dos.
Respecto al fenotipo de las personas,
su apariencia puede ser masculina o femenina. No hay casos documentados
en los que funcionen simultáneamente ambos tipos de tejido gonadal.
Se
evidencian subdivisiones del hermafroditismo verdadero de acuerdo a la
ubicación del tejido gonadal, entre las cuales tenemos: la forma lateral
(un ovario
en el otro), la forma unilateral (ovotestis en un lado y un testículo u
ovario en el otro) y la forma bilateral (en la cual los dos lados
muestran tejido ovárico y testicular u ovotestis).[5]
En ocasiones son fértiles,
desde 2010 se han registrado al menos 11 casos reportados de fertilidad
en seres humanos "hermafroditas verdaderos" en la literatura
científica. Pero no alimentemos el dañino rumor de que se pueden
perjudicar a sí mismos, esto es imposible anatómicamente y además nunca
les funcionan simultáneamente ambas gónadas.
2) DSD 46, XX
Aquí
se incluye un amplio rango de condiciones en las que aparece disgenesia
gonadal, genitales externos de apariencia masculinizada (clítoris
hipertróficos, los labios vaginales pueden estar fusionados, etc) con
presencia o no de todos los órganos internos femeninos en personas que
tienen un cariotipo femenino normal. Anteriormente se le denominó pseudohermafroditismo femenino.
Hiperplasia suprarrenal congénita: Es
la causa más frecuente, que explica alrededor del 40–45% de los casos
de DSD 46XX. Suelen tener todos los órganos internos femeninos pero
generalmente la consulta sobre el sexo se realiza por un clítoris
hipertrófico.
Las
glándulas suprarrenales están situadas encima de los riñones -de ahí su
nombre- y producen hormonas sexuales y cortisol en procesos controlados
por enzimas.
En
la hiperplasia suprarrenal congénita el feto no produce suficiente
cortisol porque tiene mutaciones que le impiden segregar las enzimas que
median este proceso. Las glándulas suprarrenales tienen que trabajar
más para generar el cortisol, por lo que se vuelven hipertróficas, y
como efecto secundario producen demasiada testoterona, andrógeno que
produce los cambios que se han descrito arriba. Además de esto, las
suprarrenales están implicadas en el control del equilibrio metabólico
del cuerpo.
Los
genes que se asocian con esta condición son sobre todo CYP21 (cromosoma
7) y CYP11 (cromosoma 11). Se trata de mutaciones de estos genes de
herencia recesiva. Es un fenómeno de herencia recesiva. Cuando la
hiperplasia está ligada al gen CYP21, puede darse una variante de la
hiperplasia más peligrosa que conduce a síntomas de deshidratación e
hipotensión en las primeras semanas de vida por un déficit de
aldosterona.
Ambiente hormonal en el útero:
Determinados medicamentos, como algún anticonceptivo oral, pueden
llevar a un exceso de andrógenos (hormonas masculinas) que son
absorbidas por el feto y provoca estos efectos de "virilización" de la
anatomía genital de las niñas. En otros casos el origen del exceso de
andrógenos son tumores de la madre, el caso más frecuente es el de
tumores ováricos virilizantes, también se da por tumores en las
suprarrenales de la madre que lleven a superproducción de andrógenos.
Deficiencia de la enzima aromatasa: La
aromatasa es esencial para la producción de estrógenos. Mientras en las
causas anteriores sobraban andrógenos, lo que ocurre aquí es que el
feto produce pocos estrógenos. Se debe a mutaciones en el gen CYP19
(cromosoma 15) que lo hacen menos funcional. Se trata de otro fenómeno
de herencia recesiva.
En
estos casos se puede provocar una virilización aparente de los
genitales femeninos en las niñas recién nacidas, pero también es
frecuente que se descubra en la pubertad, por la ausencia de la regla.
(ó síndrome XX masculino). En el 90% de los casos se debe a que tienen
un fragmento de cromosoma Y con el gen SRY (fundamental para iniciar la
diferenciación hacia sexo masculino) incluído. Este gen a su vez actúa
sobre otros, denominados "mediadores" para completar el proceso.
En el resto de los casos, la explicación es más sorprendente aún. En un estudio
, publicado en Nature Communications
por investigadores del Instituto de Investigación Infantil Murdoch
(Australia), ha identificado el mecanismo de uno de esos mediadores de
la acción del gen SRY. Se trata del gen SOX9, activado por SRY
y que produce un factor de transcripción, es decir, un estimulador de
la expresión de otros genes. Así, SOX9 es un eslabón en una de esas
cadenas, en concreto la que lleva al desarrollo de los genitales
masculinos. Si se rompe ese eslabón, la cadena no funciona y los
testículos no se desarrollan. Si
por el contrario ese eslabón se multiplica, se favorece el desarrollo
de los testículos cuando no debería ocurrir, incluso sin la presencia
del SRY[6].
El gen SOX9 no se ubica en los cromosomas sexuales sino en el cromosoma
17. Por supuesto no es el primer caso conocido de control del sexo a
través de genes situados en cromosomas que no son los sexuales, pero
sirve para reforzar la idea de que el sexo no solo está en los
cromosomas sexuales.
El
grado de masculinización varía, estas personas pueden considerarse a sí
mismos como varones y en alguna ocasión descubren esta condición
consultando problemas de fertilidad.[7]
Otro gen que se ha propuesto como causa de este fenotipo masculino con genoma femenino es el DAX1 en el cromosoma X[8].
Ejemplos de intersexualidad. El grado de feminización o masculinización varía entre los individuos. (A) SIA total:
en el síndrome de insensibilidad androgénica completa (SIA), los
cromosomas sexuales XY y los testículos están presentes, pero las
células no responden a la testosterona, lo que da como resultado una
apariencia feminizada. (B) SIA parcial; Una respuesta reducida a los resultados de testosterona en la feminización parcial de los individuos XY. (C) La deficiencia de 5α-reductasa
resulta de la incapacidad de las células para convertir la testosterona
en DHT. Los genitales externos masculinos, que responden a la DHT, no
se desarrollan completamente en la infancia, pero el aumento de
andrógenos en la pubertad masculiniza a estos individuos, y generalmente
cambian la identidad de género de mujer a hombre. (D) XX hembras cuyas glándulas suprarrenales en desarrollo son deficientes en la producción de esteroides suprarrenales producen un exceso de andrógenos que masculiniza a las niñas.
3) DSD 46, XY:
Para
formar los genitales masculinos, el feto ha de tener un equilibrio
adecuado de hormonas masculinas y femeninas durante su desarrollo.
Disgenesia gonadal 46, XY:
Se relaciona con los genes SRY, SOX9, NR5A1, WT1, DHH, etc.
Prácticamente todos los genes que influyen en la diferenciación hacia
fenotipo masculino pueden ser origen de la disgenesia.
a) Síndrome de Swyer
o disgenesia testicular bilateral. No tienen el gen SRY o sus
receptores. Las gónadas no se diferencian hacia testículos y pueden
tener anatomía femenina externa e interna.
b) Agonadia ó síndrome de regresión testicular. Sería el equivalente a la síndrome de la Chapelle explicado más arriba. Herencia recesiva vinculada al cromosoma X.
c) Anorquia.
d) Agenesia de las células de Leydig:
Los testículos no presentan células de Leydig (encargadas de la
producción de testoterona). Presentan aspecto femenino. Se ha
relacionado con resistencia a la hormona LH por inactivación del
receptor de la LH.
e) Persistencia de los derivados mullerianos,
a veces se lo describió como pseudohermfroditismo interno. Tienen
fenotipo externo masculino pero con resto del útero, tercio superior de
la vagina y trompas de Falopio en el abdómen, en un saco herniario. Se
creen que se heredan recesivamente por cromosomas no sexuales. Suele
provocar infertilidad.
Insensibilidad a los andrógenos:
(También llamado SIA por sus iniciales o síndrome de Morris) Es la
causa más común de DSD 46 XY. Pueden ser totalmente insensibles a los
andrógenos o solo parcialmente insensibles. Se suele abrevaiar a SIA (en
inglés a AIS).
a) Insensibilidad total a los andrógenos.
El
SIA completo impide totalmente el desarrollo de cualquier
característica masculina. El individuo nace y se cría con una absoluta
apariencia femenina. El cuerpo es el de una mujer, con senos, vagina
y caderas. La única anormalidad es la falta de la menstruación
.
Ésta no se da ya que la persona no tiene útero ni ovarios, por lo cual
está imposibilitada para concebir. Si se realiza un examen genético, se
observa que efectivamente la persona tiene los cromosomas XY, pero que
sus células no pueden responder a los andrógenos[9]
b) Insensibilidad parcial a los andrógenos. Tan solo se da en el 10 % de los SIA
En
el SIA incompleto hay una mezcla de características femeninas y
masculinas. Por ejemplo, hay casos de personas con esta condición que
tienen características masculinas y han desarrollado senos. También se
puede producir la criptorquidia
, que es cuando uno o los dos testículos no descendieron al escroto. [10]
La
causa genética conocida del SIA son las mutaciones del gen AR del
cromosoma X, que es el gen responsable del reconocimiento de los
andrógenos. Una vez más el cromosoma X demuestra su importancia en el
desarrollo de las características masculinas. Existe un gran abanico de
mutaciones del gen AR detectadas y generalmente se heredan
recesivamente, por vía materna.
En un 30% de los casos los SIA no tienen antecedentes familiares, y son mutaciones "de novo"[11]
Las
deficiencias de 5α reductasa, una enzima, provocan que los niños nazcan
con genitales aparentemente femeninos. Gneralmente se les confunde con
niñas y se los cría como tales, hasta que con la pubertad se producen
cambios como el crecimiento del pene, voz grave, e incremento de la
musculatura según el patrón masculino. Es el caso de los güevodoce
de Centroamérica. En Nueva Guinea también hay casos similares y sufren mucha más marginación que en América.
Alteraciones de la síntesis de testorona
Solo explican el 4% de las DSDs 46XY, y pueden deberse a cualquier gen implicado en la ruta de la fabricación de la testorona.
Quiero
terminar recordando el enorme tabú al que sometemos a estas personas, y
una vez más pidiendo un mínimo de comprensión hacia su condición. No
hablar de la intersexualidad es fomentar la marginación de las personas
que tienen alguna condición asociada a la misma.
